险企加码数字创新 助力医保支付改革-全球消息

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随着医保支付方式改革的深入推进，公立医院面临按疾病诊断相关分组付费（DRG）改革、预算管理、运营管理等多方面挑战。医院需要通过提高医疗数据质量、加强成本意识、提高效率、引入DRG绩效分析平台等工具，加快进行信息化建设和改造，以便更好地应对支付方式改革所带来的挑战。

医疗数据的标准化和系统化，不仅有力推动了医院进一步提升精细化管理能力，而且使商业保险公司数字化转型迎来新契机。

据《金融时报》记者了解，泰康保险集团基于在医保方面的多年积累和深度理解，探索出了一套“科技+服务”的整体解决方案。方案包括“医院DRG综合分析管理平台”“医院医保结算自控系统”“医院智慧编码系统”等产品，可以为医院提供病案与清单质量管理服务，帮助医院对接医保平台，实现结算清单上报。通过大数据分析能力，为医院提供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析，实现全院、科室、医生、病例等多维度数据分析，全面满足医院的管理与医疗数据分析需求。

2022年，全国多家顶级公立三甲综合医院引入了泰康的DRG解决方案，在泰康院端科技团队的支持下，完成了院内DRG系统部署建设，搭建了数据校验处理平台。除了通过科技手段协助医院以外，泰康还为医院提供了国家政策学习，病案、清单填写培训，点对点数据分析，内部考核等一系列服务，帮助医院提升数据质量、合理化医疗行为等，使得医院整体服务效率有了明显提升，DRG改革成效凸显。

值得关注的是，泰康匹配医学、数据、财务、信息化能力和专业检查队伍，为医院提供医保基金检查审核服务。

据泰康保险集团创始人、董事长兼首席执行官陈东升介绍，在医保支付方式改革全面推进的背景下，泰康已参与50多个地市医疗支付方式的改革，服务9个国家试点城市，成功入选国家医保局DRG/DIP付费示范名单，数量位居行业第一。

“商业保险公司在科技赋能上最重要的是拥有大数据的力量。”在泰康保险集团总裁兼首席运营官刘挺军看来，泰康保险集团布局医疗支付方式改革是保险的数字基因使然。在经办和承办政府医保业务的过程中，泰康积累了比较完整的跨医院体系的大数据。这些数据可以帮助泰康走出实验室进行研究，也可以为提高医保基金使用效能提供解决方案。

据介绍，除了具有急性住院费用DRG/DIP支付方式服务外，泰康通过与包括协和医学院在内的国内权威机构合作，参考国外先进支付方式相关理论，提出了“康复病组支付方式改革方案”。也就是说，泰康形成了以总额预算为基础的“分段式-精细化”支付方式改革方案，方案包括针对急性住院的DRG/DIP支付，急性后期的早短期积极康复阶段按功能分类付费（FRG），中长期专业护理阶段的以患者为导向付费（PDPM）。

目前，泰康在浙江金华、湖南长沙、山东日照、青岛等地已经开展住院康复护理医保支付方式的探索。在金华，自2021年11月起，针对中长期康复住院的PDPM点数法付费已进入正式运营；在长沙，针对恢复期和慢性期等不同分期病例的“功能相关分组（FRG）+基于患者需求的慢性康复分组（PDCRG）”方案也已在2022年底进入实际运行结算工作环节。

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